Kết luận chính thức vụ 3 sản phụ sốc phản vệ do thuốc tê Bupivacaine

Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng, nơi xảy ra vụ việc.

Theo kết luận của Hội đồng chuyên môn của Sở Y tế Đà Nẵng, cả 3 trường hợp tai biến tại Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng đều liên quan đến thuốc gây tê Bupivacaine.

Cụ thể với sản phụ Lê Huỳnh Phương Triều thiệt mạng nghĩ nhiều đến sốc phản vệ hoặc ngộ độc thuốc tê Bupivacaine. Với sản phụ Võ Thị Nhất Sinh, thiệt mạng nghĩ nhiều đến ngộ độc thuốc Bupivacaine. Trường hợp sản phụ Nguyễn Thị Huyền, chẩn đoán xác định ngộ độc thuốc Bupivacaine.

Theo Sở Y tế Đà Nẵng, tính đến thời điểm xảy ra sự cố tại Bệnh viện Phụ nữ và Sở Y tế chưa nhận được văn bản nào liên quan đến lô thuốc gây tê đã sử dụng cho các bệnh nhân bị sự cố từ Cục Quản lý Dược (Bộ Y tế), các cơ quan quản lý chuyên môn có liên quan và nhà cung ứng thuốc.

Bên cạnh đó, kết quả kiểm nghiệm thuốc ngày 9/12/2019 của Viện kiểm nghiệm thuốc Trung ương về mẫu thuốc Bupivacaine cho kết quả đạt yêu cầu chất lượng theo tiêu chuẩn cơ sở.

Về việc xác định sai sót về chuyên môn của Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng, sau khi nghiên cứu hồ sơ, thu thập dữ liệu và ý kiến thảo luận của các thành viên, Hội đồng chuyên môn kết luận:

Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng hoạt động và thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo đúng chức năng đã được phê duyệt và thực hiện các kỹ thuật tuân thủ các quy định; danh mục chuyên môn kỹ thuật được cấp phép. Các thành viên tham gia điều trị các ca này đều có chứng chỉ hành nghề và phạm vi chuyên môn phù hợp.

BV Phụ nữ Đà Nẵng đã tổ chức tiếp đón, theo dõi và chăm sóc người bệnh đúng quy định. Tuy nhiên, đối với trường hợp sản phụ đối với trường hợp sản phụ Lê Huỳnh Phương Triều, bệnh viện đã không báo cáo ngay phản ứng thuốc trên hệ thống khi xảy ra sự cố, bệnh án không thể hiện rõ diễn biến lâm sàng cũng như y lệnh cụ thể trong quá trình cấp cứu người bệnh.

Với trường hợp sản phụ Võ Thị Nhất Sinh, bệnh viện chưa tiên lượng tốt ca bệnh sẽ diễn tiến theo chiều hướng nặng hơn nên việc cấp cứu và theo dõi sau mổ tại bệnh viện quá lâu trước khi chuyển bệnh nhân kịp thời lên tuyến trên. Chậm tổ chức hội đồng chuyên môn phân tích tìm nguyên nhân bệnh, không báo cáo kịp thời phản ứng có hại của thuốc (ADR) trên hệ thống khi sự cố xảy ra.

Trước những sai sót trên, Sở Y tế Đà Nẵng đề nghị BV Phụ nữ TP Đà Nẵng cần rút kinh nghiệm sâu sắc. Tập trung chú trọng khâu tiên lượng bệnh và triển khai báo cáo ngay các sự cố y khoa theo đúng quy định của Bộ Y tế, đồng thời báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) về Trung tâm DI theo quy định.

Hình minh họa về phương pháp gây tê tủy sống trong mổ đẻ.

Trước đó theo báo cáo ban đầu của Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng sản phụ tử vong là Lê Huỳnh Phương Triều và Võ Thị Nhất Sinh và sản phụ đang nguy kịch là Nguyễn Thị Huyền.

Ngày 22/10, sản phụ Lê Huỳnh Phương Triều (trú quận Hải Châu) đến Bệnh viện Phụ nữ và tiến hành mổ bắt con. Chị Triều tử vong do sốc phản vệ nghi do thuốc gây tê.

Ngày 17/11. sản phụ Võ Thị Nhất Sinh.(32 tuổi, trú quận Cẩm Lệ, Đà Nẵng) nhập Bệnh viện Phụ nữ ngày để chờ sinh. Sản phụ lúc này đang mang thai 38 tuần 3 ngày. Các bác sĩ chỉ định sinh mổ bắt thai trong trạng thái chuyển dạ, thai to, đa ối.

Đến khoảng 11h20 cùng ngày, các bác sĩ tiến hành gây tê tủy sống, mổ lấy thai nhi. Tuy nhiên, tới cuối ca mổ, bệnh nhân có biểu hiện duỗi thẳng hai chi dưới từng cơn, mạch tăng nhanh. Bệnh nhân được chuyển sang Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng và tử vong vào lúc 20h cùng ngày.

Còn trường hợp sản phụ Nguyễn Thị Huyền (32 tuổi, trú quận Liên Chiểu, Đà Nẵng), nhập viện lúc 10h50 ngày 17/1. Người phụ nữ này đang mang thai 37 tuần 1 ngày, trong tình trạng chuyển dạ vết mổ cũ. Đến 15h5 phút cùng ngày, sản phụ được đưa vào phòng mổ.

Các bác sĩ gây tê tủy sống cho sản phụ nhưng sau đó bệnh nhân có các biểu hiện tương tự sản phụ Sinh như đau vùng mông, khó chịu, bứt rứt nên các bác sĩ đã chuyển sang Bệnh viện Đà Nẵng.

Tại đây, bệnh viện tiến hành mổ lấy thai nhi rồi chuyển sản phụ Huyền vào Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc trong tình trạng nguy kịch.
Đến ngày 29/11, chị Huyền đã hồi phục và được xuất viện.