Vụ 8 người tử vong khi chạy thận: Quên rửa hóa chất trong đường ống lọc nước

Liên quan đến vụ 8 người tử vong khi chạy thận ở Hòa Bình, CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình đã khởi tố bị can, bắt 3 đối tượng Bùi Mạnh Quốc (31 tuổi, trú tại phường Đại Phúc, TP Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh); Trần Văn Sơn, (27 tuổi, ở phường Hữu Nghị, TP Hòa Bình) và Hoàng Công Lương (31 tuổi, ở xã Sủ Ngòi, TP Hòa Bình, tỉnh Hòa Bình).

3 đối tượng trên đã có những sai phạm trong quy tắc nghề nghiệp dẫn đến hậu quả là 8 bệnh nhân chạy thân nhân tạo đã tử vong.

Cơ quan điều tra đọc lệnh bắt đối với Trần Văn Sơn. Ảnh Vietnamnet

Vào ngày 30/5, cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình đã quyết định khởi tố vụ án tội vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuốc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế khác, xảy ra tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình ngày 29/5.

Trong quá trình điều tra, dựng lại hiện trường để xác định nguyên nhân vụ biến chứng khi chạy thận để xác định nguyên nhân, Viện Khoa học Hình sự đã thành lập tổ công tác đặc biệt giám định lại các máy móc dùng để phục vụ bệnh nhân trong quá trình chạy thận nhân tạo tại bệnh viện.

Theo kết quả điều tra ban đầu, vào cuối tháng 4/2017 là đến thời gian định kỳ bảo dưỡng nâng cấp hệ thống lọc nước RO2 và RO mini để phục vụ tốt cho việc chạy thận nhân tạo nên nhân viên Khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Hòa Bình đề xuất với Phòng vật tư bảo dưỡng hệ thống lọc nước R02 của Khoa.

Cơ quan điều tra dẫn giải đối tượng Hoàng Công Lương. Ảnh Vietnamnet

Cán bộ Trần Văn Sơn của Phòng Vật tư thiết bị y tế đươc giao thực hiện nhiệm vụ quản lý, sửa chữa, bảo dưỡng đối với máy lọc đã trực tiếp đến phòng xử lý nước để kiểm tra và phát hiện hệ thống lọc nước RO số 2 bị hỏng bộ phận khởi động. Do vậy, đối tượng Sơn tự đi mua 1 bộ khởi động tương tự về thay thế. Qua kiểm tra, Sơn đã đề xuất thay thế vật tư và được duyệt.

Sau đó, Sơn trao đổi với công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn để trao đổi về nhu cầu sửa chữa bảo dưỡng và báo giá sản phẩm. Thống nhất xong, Sơn đã trình hồ sơ đến các phòng chức năng để ký hợp đồng.

Vào ngày 25/5, bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình đã ký với công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn với nội dung cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2.

Cùng với đó, ông ty Thiên Sơn đã ký hợp đồng với Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh do Bùi Mạnh Quốc làm Giám đốc với nội dung bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 tại BV Đa khoa tỉnh Hòa Bình với các danh mục được BV Đa khoa tỉnh Hòa Bình ký kết.

Vào sáng ngày 28/5, Bùi Mạnh Quốc đến BV Đa khoa tỉnh Hòa Bình để thực hiện. Sau đó, Quốc và Sơn cùng kiểm tra số lượng, chất lượng, mẫu mã vật tư theo hợp đồng đã ký.

Cơ quan điều tra đọc lệnh bắt Bùi Mạnh Quốc. Ảnh Vietnamnet

Quốc đã tiến hành thay thế vật liệu lọc, lau chùi 2 màng lọc cũ, thay 2 màng lọc mới, cho vận hành và sửa các cột lọc. Sau đó, Quốc lại khóa các van ở đầu cấp vào máy lọc thận và tiệt trùng hệ thống đường ống cấp nước cho máy chạy thận trong vòng 2 tiếng. Tiếp đó, Quốc xả hết nước tồn, dùng bơm để bơm nước RO mới vào rửa đường ống liên tục trong 2 tiếng, xả lại đầu vòi rồi cắm lại dây như ban đầu.

Trong quá trình đó, Quốc có dùng đồng hồ đo độ dẫn điện của nước RO dao động từ 8.84-8.87 microcimen (chỉ số an toàn là dưới 15 microcimen). Khoảng 18h30 phút cùng ngày, Quốc gọi điện thoại cho Sơn thông báo đã sửa chữa, bảo dưỡng xong.

Thời điểm Quốc thông báo cho Sơn thì Sơn không có mặt tại hiện trường nên đã gọi điện thoại cho chị Đỗ Thị Điệp là điều dưỡng viên của Khoa Hồi sức tích cực và nói là hệ thống nước đã sửa chữa, bảo dưỡng xong đề nghị chị Điệp khóa cửa phòng nước. Sơn khẳng định với chị Diệp là các thiết bị đã hoạt động bình thường.

Vào sáng ngày 29/5, chị Nguyễn Thị Hậu là điều dưỡng viên của khoa Hồi sức tích cực, đơn nguyên chạy thận nhân tạo đến khoa và nghe chị Điệp thông báo các thiết bị đã hoạt động bình thường, an toàn. Chị Hậu khởi động hệ thống lọc nước, quan sát thấy đồng hồ báo chỉ số an toàn nên để hệ thống tiếp tục hoạt động.

Sau đó, bác sĩ Hoàng Công Lương sau khi thăm khám xác định chỉ số sinh tồn của các bệnh nhân đủ điều kiện để chạy thận nên đã y lệnh cho các bệnh nhân chạy thận.

Đến khoảng 8h15 phút, trong khi 18 bệnh nhân đang điều trị lọc máy thì xảy ra sự cố. Ban đầu 3 trường hợp có biểu hiện nôn, ngứa, buồn đi ngoài và chóng mặt. Tiếp sau đó, các bệnh nhân chạy thận khác cũng đồng loạt có những biện hiện tương tự như vậy. Hậu quả sau đó là 18 bệnh nhân chạy thận gặp biến chứng, 8 người tử vong.

Vào ngày 14/6, Viện Khoa học Hình sự Bộ Công an đã có kết luận giám định số 2778 kết luận: Mẫu nước thu tại đây cấp vào máy lọc thận số 10 và số 13 các chỉ tiêu độ PH rất thấp; độ dẫn điện rất cao, hàm lượng Floura cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép.

Theo kết luận của cơ quan điều tra, Bùi Mạnh Quốc trong quá trình sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO đã sử dụng hóa chất Axít clohydric (HCL) và Axít Flohydric (HF) để sục rửa nhưng đã quên xả 2 đầu vào máy làm tồn dư hóa chất trong các đường ống nước dẫn vào máy lọc thận.

Sau khi sửa chữa, khử trùng nhưng Quốc vẫn không kiểm định mẫu nước và bàn giao luôn cho Sơn để sử dụng cho các bệnh nhân nên Quốc đã bị truy tố về hành vi Vô ý làm chết người.

Trần Văn Sơn bị truy tố về hành vi Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng. Hoàng Công Lương là người trực tiếp ký đề xuất sửa chữa, biết việc sửa chữa, khử trùng hệ thống nước RO. Hành vi của Lương đã thể hiện sự thiếu trách nhiệm, vi phạm nghiêm trọng quy định về khám, chữa bệnh.

Hiện Công an tỉnh Hòa Bình vẫn đang khẩn trương điều tra, làm rõ trách nhiệm của từng cá nhân để xử lý theo quy định.